Αρθροπλαστική Ισχίου

Αυτή η σελίδα περιγράφει την ολική αρθροπλαστική του ισχίου.

Εισαγωγή


Η Ολική Αρθροπλαστική του Ισχίου αποτελεί ίσως την πιο σημαντική πρόοδο στην ορθοπαιδική χειρουργική τα τελευταία 40 χρόνια.Έχει δε ανακουφίσει από τον πόνο και έχει βελτιώσει τη λειτουργία εκατοντάδων χιλιάδων ασθενών με βαριά οστεοαρθρίτιδα του ισχίου.

Σήμερα περισσότερες από 700000 ολικές αρθροπλαστικές ισχίου πραγματοποιήθηκαν σε όλο τον κόσμο κάθε χρόνο. Περίπου 65000 εκτελούνται στο Ηνωμένο Βασίλειο, 170000 στις Ηνωμένες Πολιτείες. Στη δε χώρα μας υπολογίζεται πάνω από 10000 λόγω μη επίσημων στατιστικών στοιχείων.

Η αυξημένη συχνότητα της αντικατάστασης του ισχίου δυστυχώς συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα  και της αποτυχίας. Επανεπέμβαση και αναθεώρηση μιας αποτυχημένης ολικής αρθροπλαστικής ισχίου είναι μια περίπλοκη διαδικασία με μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών.
Θα πρέπει ως εκ τούτου λοιπόν να κάνουμε ότι είναι δυνατόν για τον κίνδυνο της αποτυχίας
 
Ενδοπροθέσεις με και χωρίς τσιμέντο (pressfit)

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι τεχνητής άρθρωσης του ισχίου.
Κάθε πρόθεση αποτελείται από δύο μέρη: το κοτυλαίο τμήμα  sochet or cup το οποίο μερικώς αντικαθιστά την κοτύλη και η μηριαία πρόθεση stem ή στυλεός η οποία αντικαθιστά τη μηριαία κεφαλή και τμήμα του αυχένα του μηριαίου.
Το εξωτερικό τμήμα του μετάλλου (shell) είναι έτσι σχεδιασμένο (πορώδες απο υδροξυαπατίτη) έτσι ώστε το ζωντανό οστό να ενσωματωθεί στην επιφάνεια αυτού η οποία είναι πορώδης και δέχεται κύτταρα οστίτη ιστού.Το ένθετο (liner) είναι η φορτιζόμενη επιφάνεια μεταξύ του (shell) της κοτύλης και του (stem) τηςμηριαίας πρόθεσης η οποία μπορεί να είναι κατασκευασμένη από διάφορα υλικά όπως κεραμικό, μέταλλο ή πλαστικό.
Ο τύπος του πλαστικού (HCLP High Crossed Linked Polyethylene) είναι πολύ ανθεκτικός και τα προιόντα φθοράς αυτού απειροελάχιστα σε σχέση με τυχαίο πλαστικό.Επίσης οι φορτιζόμενες επιφάνειες μπορεί να είναι από μέταλλο με μέταλλο (metal on metal) ή κεραμικό σε κεραμικό ως εναλλακτική.Αυτού του τύπου οι επιφάνειες είναι πολύ λείες με πολύ μικρό δείκτη τριβής.

Τα τεχνολογικά πλεονεκτήματα σε αυτά τα υλικά φορτίσεως έχουν ελαττώσει τα προιόντα φθοράς (wear), έτσι έχουν ως αποτέλεσμα, μεγάλη αύξηση στη διάρκειας ζωής της τεχνητής άρθρωσης του ισχίου.

Η μηριαία πρόθεση είναι κατασκευασμένη από μέταλλο (τιτάνιο) με ένα μεταλλικό (τιτάνιο) ή κεραμικό κεφαλάκι που τοποθετείται στην κορυφή του μεταλλικού στυλεού.
Μια πρόθεση τσιμέντου συγκρατείται στη θέση της από ένα ειδικού τύπου ακρυλικού τσιμέντου το οποίο λειτουργεί ως μανδύας μεταξύ του οστίτη ιστού και του μεταλλικού στυλεού.Μια πρόθεση χωρίς τσιμέντοέχει μια ειδική κατασκευή στην επιφάνεια της (πορώδης ….) που έρχεται σε επαφή με τον οστίτη ιστό στα πλαίσια της τοποθέτησης αυτού εντός του αυλού του μηριαίου.

Ενδείξεις


Δεν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις για την  Ολική Αρθροπλαστική του Ισχίου και η τελική απόφασηπαραμένει πάντα στον ασθενή.
Ο χειρουργός μπορεί να βοηθήσει-συμβουλεύσει τον ασθενή όσο αναφορά την περιπλοκότητα, τιςπροσδοκίες αλλά και τις πιθανές επιπλοκές.
Ποιοι είναι λοιπόν οι παράγοντες που καθορίζουν την απόφαση για το πότε μπορεί να χειρουργηθεί ένα αρθριτικό ισχίο;
Ο πόνος και η απώλεια λειτουργικότητας είναι οι δύο πιο σημαντικοί παράγοντες.
 Πόνος
Ο πόνος είναι ένα πολύ υποκειμενικό σύμπτωμα και είναι σχετικά δύσκολο να αξιολογηθεί.Διαφορετικοί άνθρωποι έχουν διαφορετική αίσθηση πόνου.Συνήθως χρησιμοποιούμε ένα ειδικό ερωτηματολόγιο για τον πόνο αλλά και αυτό είναι σχετικό σε συνάρτηση με τον ασθενή.
Έτσι λοιπόν μια καλή ερώτηση για τον ασθενή είναι:
-Πόσα παυσίπονα χρειάζεσθε σε καθημερινή βάση;

Μερικές φορές είναι πολύ εύκολη η απόφαση όταν ο ασθενής αδυνατεί λόγω του πόνου να περπατήσει και έχει πόνους κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου.

Εάν αυτή η καθημερινή “αναπηρία” είναι αδύνατον να ελεγχθεί με συντηρητική αγωγή η χειρουργική αντιμετώπιση είναι επιβεβλημένη.
 Απώλεια λειτουργικότητας
 Ο δεύτερος σημαντικός παράγοντας που πρέπει να υπολογιστεί αλλά και σ’αυτή την περίπτωση ο κάθεασθενής αισθάνεται με διαφορετικό τρόπο και αξιολογεί διαφορετικά την απώλεια λειτουργικότητας σε σχέση με τις καθημερινές του ανάγκες και προσδοκίες.
 
Προθέσεις για νέους ασθενείς

Σε ποιά ηλικία ο ασθενής είναι κατάλληλος για Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου, είναι ακόμη και σήμερα ένα μείζων θέμα.
Στο παρελθόν το συγκεκριμένο χειρουργείο αναφερόταν σε ηλικιωμένους ασθενείς.
Τώρα πλέον γνωρίζουμε ότι οι προθέσεις έχουν μια διάρκεια ζωής άνω των 20 ετών σε ποσοστό >80% σε ηλικιωμένους ασθενείς.
Το ίδιο, σε ότι αφορά σε νέους ασθενείς δεν είναι αλήθεια, όταν χειρουργούμε νέους ασθενείς τοποθετώντας τους καινούργια ισχία.
Η αυξανόμενη αποτυχία σε πρώιμο στάδιο σε αυτό το γκρουπ νέων ασθενών μπορεί να οφείλεται σε έναυψηλότερο επίπεδο καθημερινής δραστηριότητας αυτών.
 
Αρθρίτις σε νέους και ηλικιωμένους ασθενείς

Οι περισσότεροι νέοι ασθενείς με προχωρημένη αρθρίτιδα του ισχίου απαιτούν μια άρθρωση σχεδόν φυσιολογική.
Δεν είναι προετοιμασμένοι να αποδεχθούν μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις οι οποίες όμως θα έχουν μη αναμενόμενα αποτελέσματα από τους ίδιους.Κατά τη διάρκεια της συζήτησης για τις επιλογές που έχει ένας νέος ασθενής που πρόκειται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου πρέπει να είναι προετοιμασμένος τουλάχιστον για μία πιθανή αναθεώρηση ισχίου.
Όμως κατά τη διάρκεια που παρουσιάζεται ο ασθενής με το κατεστραμμένο ισχίο ταυτόχρονα βρίσκεται και στο στάδιο της επαγγελματικής και οικογενειακής του ζωής.
Δηλαδή η ηλικία όπου χρειάζεται ο ή η ασθενής πλήρη λειτουργία σε καθημερινή βάση χωρίς πόνο.Όταν αρκετές αρθρώσεις εμπλέκονται στην πάθηση όπως η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα ακόμη και η νεότητα δεν είναι αντένδειξη για ολική αρθροπλαστική ισχίου λόγω της πιθανής καθήλωσης του ασθενή στο κρεβάτι ή στο αναπηρικό καρότσι.
Μετά από πολλαπλές αρθροπλαστικές μπορεί να έχουμε μειωμένη κινητικότητα αλλά και μια πολύκαλύτερη καθημερινότητα.
Επίσης σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορέι να έχουμε εμπλοκή διαφορετικών αρθρώσεων.Αυτοί μαθαίνουν να ζουν και να λειτουργούν με μεγάλο βαθμό παραμόρφωσης και ανικανότητας της άρθρωσης.
Όμως αν επέλθει μια περαιτέρω επιβάρυνση της κατάστασης τους με μεγαλύτερη απώλειαλειτουργικότητας αυτοί το αναγνωρίζουν ως μεγάλη ανικανότητα και αυτός είναι ο λόγος πουαπευθύνονται και σε μεγάλη ηλικία άνω των 80 ετών σε χειρουργική αντικατάσταση της άρθρωσης.
Ο κάθε ασθενής πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά με βάση τις ανάγκες του και να είναι εκείνος τελικά που θα πάρει την τελική απόφαση.
 
Αντενδείξεις

-Ασθενείς με σοβαρό καρδιολογικό νόσημα επικίνδυνο για την ζωή τους.
-Ασθενείς με ενεργό φλεγμονή της άρθρωσης
 
Προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση


Προεγχειρητικός έλεγχος Γίνεται συνήθως μια εβδομάδα πριν την καθορισμένη εισαγωγή για την επέμβαση.

-Εισαγωγή στο νοσοκομείο :Η άφιξη σας στο νοσοκομείο γίνεται το προηγούμενο βράδυ της χειρουργικής επέμβασης.Ο αναισθησιολόγος θα συναντηθεί μαζί σας για να συζητήσετε το είδος της αναισθησίας και τυχόν απορίες σας σχετικά με την αναισθησίας σας.

Η επέμβαση :Η μεταφορά σας στην χειρουργική αίθουσα γίνεται με φορείο από τον θάλαμο σας.Η επέμβαση διαρκεί περίπου μία ώρα και τριάντα λεπτά περίπου και παραμένετε επιπλέον μισή ώρα στην ανάνηψη υπό την επίβλεψη του θεράπων ιατρού σας.

Μετεγχειρητικός έλεγχος-Εξιτήριο:Κατά την επιστροφή σας στον θάλαμο θα σας τοποθετηθεί ένα μαξιλάρι ανάμεσα στα πόδια σας για να κρατήσει το ισχίο σας στη σωστή θέση.Για την πρόληψη σχηματισμού θρόμβων και κυκλοφορικών προβλημάτων πρέπει να φοράτε ειδικές ελαστικές κάλτσες ενώ ενδέχεται να κάνετε αντιπηκτικές ενέσεις.Ο μετεγχειρητικός έλεγχος ολοκληρώνεται με την λήψη ακτινογραφιών για να εκτιμηθεί η θέση της ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου σας.Την επόμενη μέρα αφαιρούνται ο ουροκαθετήρας και το redon.Οι αλλαγές του τραύματος γίνονται καθημερινά.

-Εξιτήριο: Η παραμονή σας διαρκεί 5 ημέρες και η παρακολούθηση σας συνεχίζεται στο ιατρείο.

Χειρουργικές   Προσπελάσεις   Ισχίου


Υπάρχουν τέσσερις προσπελάσεις για το ισχίο αναλόγως το νευρομυικό χειρουργικό πλάνο γύρω από την άρθρωση του ισχίου.

Πρόσθια Προσπέλαση

Η πρόσθια προσπέλαση είναι ιδανική για χειρουργείο ελάχιστης επεμβατικότητας (Minimal Invasive Surgery MIS) μία επέμβαση όπου ο Δημήτρης Καστρενόπουλος έχει ειδικευτεί και που μπορεί αισθητά να μειώσει τον χρόνο αποθεραπείας όταν κάνουμε ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Πλάγια Προσπέλαση

Η προσθιοπλάγια προσπέλαση είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη προσπέλαση για ολική αρθροπλαστική ισχίου και τέμνει και ανασπά το πρόσθιο τμήμα του μηριαίου (μείζων τροχαντήρας) όσον αφορά τους μυς και τένοντες.

Οπίσθια Προσπέλαση

Η οπίσθια προσπέλαση είναι η δεύτερη πιο συχνά χρησιμοποιούμενη προσπέλαση για αρθροπλαστική του ισχίου με διατομή μυών και τενόντων της περιοχής του ισχίου.

Χειρουργική  Τεχνική


Όταν είστε πλέον υπό νάρκωση και τοποθετημένος στο χειρουργικό τραπέζι το δέρμα αποστειρώνεται και καλύπτεται με ειδικά σεντόνια.Το χειρουργείο ξεκινά με την τομή δέρματος επί του ισχίου.Υπάρχουν πολλές και διαφορετικές χειρουργικές προσπελάσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τον χειρουργό στην προσπέλαση της άρθρωσης του ισχίου.Κατόπιν γίνεται διατομή των μυών και τενόντων για να μπορέσει ο χειρουργός να έχει πρόσβαση στα οστά που αποτελούν το ισχίο.Έπειτα γίνεται η απεξάρθρωση της κεφαλής του μηριαίου και η οστεοτομία στον αυχένα του μηριαίου με ηλεκτρικό πριόνι.

Με την κοτύλη σε πλήρη αποκάλυψη γίνεται ο καθαρισμός αυτής από τον χόνδρο και τα οστεόφυτα με ειδικά γλίφανα τα οποία διαμορφώνουν το οστό σε ημισφαιρικό σχήμα όπου ακριβώς πρόκειται να εφαρμόσει το μεταλλικό ένθετο της κοτυλαίας πρόθεσης.Μία δοκιμαστική πρόθεση τοποθετείται πρώτα για να εξακριβωθεί ότι είναι το σωστό μέγεθος και εφαρμόζει πλήρως.Όταν είμαστε σίγουροι λοιπόν για την εφαρμογή και το μέγεθος τοποθετούμε την τελική μεταλλική πρόθεση του μηριαίου.

Στην αρθροπλαστική με τσιμέντο το μηριαίο οστό κατασκευάζεται λίγο μεγαλύτερο από την μεταλλική πρόθεση έτσι το ακρυλικό τσιμέντο εφαρμόζει ως μανδύας μεταξύ του μηριαίου οστού και της μεταλλικής πρόθεσης.

Στην αρθροπλαστική χωρίς τσιμέντο η μηριαία πρόθεση του στυλεού τοποθετείται με “σφιχτή” προσαρμογή (pres fit) εντός του αυλού του μηριαίου.Το τελικό κεφαλάκι τοποθετείται επί του στυλεού του μηριαίου και κουμπώνεται στην πρόθεση της κοτύλης.Οι μύες,οι τένοντες και το δέρμα συγκλείνονται “ράβονται” και η χειρουργική τομή καλύπτεται με αποστειρωμένες γάζες.

Πιθανές Επιπλοκές


Εξάρθρημα : Αυτό συμβαίνει όταν η κεφαλή της μηριαίας πρόθεσης εξαρθρώνεται από την κοτύλη.Αυτό είναι λιγότερο συχνό στην  AMIS και οφείλεται στην εξέλιξη της τεχνολογίας και στην πρόσθια προσπέλαση.

Φλεγμονή : Μικροβιακή φλεγμονή της άρθρωσης του ισχίου.

Ανισοσκελία κάτω άκρων

Κάταγμα μηριαίου : Ρωγμή ή και κάταγμα της διάφυσης του μηριαίου.

Κακώσεις νεύρων

Κακώσεις αγγείων : Διάτρηση ή σχίσιμο αρτηρίας ή φλέβας.

Ψευδάρθωση του μείζονα τροχαντήρα : Μη πόρωση της οστεοτομίας του μείζονα τροχαντήρα στην αναθεώρηση του ισχίου.

Έκτοπη οστεοποίηση : Σχηματισμός νέου οστού σε περιοχή όπου δεν υπήρχε πριν.

Σπάσιμο του στυλεού : Ρωγμή ή κάταγμα του μηριαίου στυλεού.

Loosening : Χαλάρωση της πρόθεσης της άρθωσης του ισχίου.

Φθορά (wear) : Προιόντα τριβής όταν δύο υλικά έρχονται σ’επαφή μεταξύ τους.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα : Προβλήματα εντέρου λόγω της χρήσης αντιβιοτικών.

Αναισθησιολογικές επιπλοκές (σπάνιες) : Επιπλοκές ως αποτέλεσμα της γενικής και της επισκληριδίου ή ραχιαίας αναισθησίας.

Θάνατος (σπάνια)

Αποθεραπεία


Την 1η μετεγχειρητική ημέρα στους περισσότερους ασθενείς αφαιρείται ο ενδοφλέβιος καθετήρας.Ο φυσιοθεραπευτής θα σας δει άμεσα και από’κει και πέρα ξεκινά η μυική ενδυνάμωση με ειδικές ασκήσεις.

Η βάδιση σας θα γίνεται με τη βοήθεια του φυσιοθεραπευτή και ειδικού περιπατητήρα ενώ οι ειδικές σας ασκήσεις θα γίνονται σε καθημερινή βάση.Κατά την έξοδο σας από το νοσοκομείο την 3η-5ημετεγχειρητικη ημέρα θα είσθε ικανοί για όλες τις δραστηριότητες σας χωρίς βοήθεια.